Algunos factores de riesgo podrían condicionar los resultados a largo plazo de esta intervención
Juanse Hernández - 09/08/2011
La supervivencia de los pacientes con VIH que se someten a un trasplante de riñón es excelente. Ésta es la conclusión a la que ha llegado un estudio estadounidense cuyos resultados se dieron a conocer en el transcurso de la VI Conferencia Internacional sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), celebrada recientemente en Roma.
Los autores del estudio también hallaron una evidente ventaja en términos de supervivencia entre las personas que se sometieron a un trasplante de hígado. No obstante, reconocen que ciertos factores de riesgo anteriores a la intervención (como por ejemplo la coinfección por el virus de la hepatitis C [VHC], un bajo índice de masa corporal y una baja puntuación en la escala MELD [siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática terminal, una herramienta que permite calcular y clasificar la gravedad de los candidatos a trasplante de hígado en lista de espera], podrían afectar de forma negativa a la supervivencia e incrementar el riesgo de complicaciones graves tras el trasplante.
En los inicios de la epidemia de la infección por VIH, la mayoría de los médicos consideraban que las personas seropositivas eran malas candidatas a trasplantes, debido a la inmunosupresión y a su limitada esperanza de vida. Esta tendencia cambió con la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), gracias a la cual hoy en día se realizan un número creciente de trasplantes a la población que vive con VIH.
Con todo, y a pesar de que la infección por VIH hoy día no es una contraindicación para el trasplante, la experiencia clínica en este ámbito sigue siendo desigual entre unos países y otros. Según los investigadores de la Universidad de California en San Francisco (EE UU), la experiencia limitada en el campo de los trasplantes renales y hepáticos desde la introducción de la TARGA ha sido esperanzadora. No obstante, todavía no han sido definidos los criterios de selección óptimos –que permitirían determinar qué pacientes con VIH serían los mejores candidatos a trasplante– y los factores pronóstico de resultado de la intervención.
Con el fin de arrojar algo más de luz sobre este asunto y entender mejor las consecuencias de la praxis actual y los riesgos que entrañan los trasplantes de órganos sólidos en personas con VIH, los investigadores de la Universidad de California examinaron los archivos médicos relativos a 125 trasplantes de riñón y 150 trasplantes de hígado realizados en pacientes seropositivos. Los expertos evaluaron tanto las tasas como los factores pronóstico de supervivencia; el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas definidoras de sida y cáncer; y otras infecciones graves que requiriesen hospitalización.
A los pacientes que se sometieron a un trasplante de riñón, se les realizó un seguimiento durante un promedio de 2,3 años; en el caso de las personas que recibieron un hígado, dicho seguimiento medio fue de 2,7 años.
Los resultados muestran que la supervivencia de las personas que recibieron un trasplante de riñón fue de un 95% un año después de la intervención y de un 91%, a los tres años. En el caso de los pacientes que se sometieron a un trasplante hepático, la tasa de supervivencia fue de un 80% al año y de un 67% a los tres años.
Los investigadores hallaron que los factores asociados con mortalidad entre las personas con VIH que recibieron un trasplante de riñón fueron la coinfección por VHC (cociente de riesgo [CR]: 3,17; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,10-9,09; p=0,03) y, en menor medida, edad avanzada (CR: 1,06; IC95%: 1,01-1,11; p=0,03). El uso de timoglobulina (un medicamento empleado para evitar el rechazo del trasplante renal) también pareció ser un factor asociado con mortalidad, sin embargo, el hallazgo no fue estadísticamente significativo (CR: 2,63; IC95%: 0,94-7,31; p=0,06).
Por lo que respecta a las personas trasplantadas de hígado, se observó que los factores asociados con un incremento del riesgo de muerte durante el período de seguimiento fueron principalmente haber recibido un trasplante dual (hígado y riñón; CR: 4.86; IC95%: 1,10-9,09; p=0,03), un índice de masa corporal por debajo de 21 antes de la intervención (CR: 2,74; IC95%: 1,25-5,98; p=0,01); y edad del donante superior a 40 años (CR: 2,23; IC95%: 1,07-4,64; p=0,03). De forma menos clara, otros factores que también se asociaron con mortalidad fueron coinfección por VHC (CR: 2,47; IC95%: 0,95-6,44; p=0,06) y carga viral del VIH detectable antes del trasplante (CR: 2,07; IC95%: 0,89-4,81; p=0,09).
El beneficio más evidente en términos de supervivencia tras el trasplante se observó en aquellos pacientes con una puntuación igual o superior a 15 en la escala MELD (lo que se interpreta como enfermedad hepática terminal muy avanzada) [CR: 0,09; IC95%: 0,05-0,16; p<0,000]. En personas trasplantadas con una puntuación por debajo de 15 (lo que indicaría enfermedad hepática terminal menos avanzada), no se observaron tasas de supervivencia mejores que las de los pacientes que estaban todavía en la lista de espera de trasplante.
Aunque se documentaron infecciones oportunistas definidoras de sida, antes y después de la intervención, los investigadores señalan que no se hallaron episodios recurrentes entre los 50 pacientes con una historia previa de infecciones oportunistas, a pesar del uso de fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo del órgano. Además, tampoco se hallaron diferencias en la supervivencia asociadas a un historia previa de infecciones oportunistas.
Por otro lado, también se produjeron diversas infecciones graves que afectaron a 77 trasplantadas de riñón (51%) y 70 trasplantados de hígado (56%). Las infecciones (que pudieron ser de origen viral, bacteriano o protozoario) o bien requirieron la hospitalización del paciente o bien ocurrieron durante el periodo de ingreso hospitalario tras la intervención.
Los factores asociados con dichas infecciones graves fueron, entre los trasplantados de riñón, la coinfección por VHC (CR: 2,27; IC95%: 1,33-3,87; p=0,003), el uso de timoglobulina (CR: 2,10; IC95%: 1,25-3,53; p=0,01); y el recuento CD4 nadir (CR: 0,93; IC95%: 0,87-1,00; p=0,048). Entre los receptores de hígado, los factores asociados con el riesgo de infecciones graves tras el trasplante fueron coinfección por VHC (CR: 2,34; IC95%: 1,13-4,83; p=0,02), tiempo mantenido con un recuento bajo de CD4 (CR: 0,88; IC95%: 0,80-0,98; p=0,02); y raza caucásica (CR: 0,49; IC95%: 0,28-0,85; p=0,01).
Sobre la base de estos resultados, los investigadores concluyen: “La supervivencia tras un trasplante de riñón es excelente, y el trasplante hepático confiere supervivencia a personas con una puntuación elevada en la escala MELD. Por ello, la enfermedad por VIH no debería ser considerada una contraindicación para los trasplantes renales o hepáticos”. Entre los factores previos al trasplante que deberían tenerse en consideración en personas con VIH, señalan que el índice de masa corporal, la coinfección por VHC y la necesidad de un trasplante dual podrían influenciar las recomendaciones sobre los criterios de selección de los candidatos a trasplante de hígado.
A conclusiones similares han llegado otros estudios que ha analizado también las tasas y los factores pronóstico de supervivencia tras un trasplante hepático. Por ejemplo, este es el caso de la cohorte española de pacientes coinfectados por VIH y VHC que han recibido un trasplante de hígado (véase La Noticia del Día 13/02/09). Los resultados de esta cohorte muestran que el trasplante hepático es una intervención segura y eficaz a corto plazo (1 año). Sin embargo, la supervivencia del injerto y del paciente a los cinco años es más baja que la observada en personas infectadas sólo por VHC. Los investigadores españoles sugieren, de forma similar a sus colegas estadounidenses, que una mejor selección de recipientes y donantes, así como también el uso futuro de tratamientos más eficaces frente al VHC, podrían mejorar los resultados a largo plazo de esta intervención en personas con VIH.
Fuente: Aidsmeds / Elaboración propia.
Referencia: Beatty G, Barin B, Fox L et. HIV-related predictors and outcomes in 275 liver and/or kidney transplant recipients. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. July 17-20, 2011. Rome. Abstract MOAB01.
