ASSLD 2011: ¿Es posible mejorar la eficacia del tratamiento estándar contra el VHC en personas coinfectadas por VIH?

Aumentar la dosis de ribavirina durante las primeras semanas no aumenta las tasas de curación en esta población de pacientes
Juanse Hernández - 16/12/2011
La reciente aprobación de los dos primeros agentes antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) ha supuesto un cambio en el paradigma de tratamiento de la hepatitis C de genotipo 1. Hasta que no aparezcan nuevas opciones terapéuticas, el tratamiento estándar para los pacientes portadores de este genotipo viral consistirá en la combinación de telaprevir (Incivo®) o boceprevir (Victrelis®) junto con interferón  pegilado y ribavirina.
Sin embargo, las personas con genotipos virales distintos al 1 continuarán recibiendo como terapia estándar la combinación de interferón pegilado y ribavirina hasta que estén disponibles en un futuro próximo los nuevos antivirales que se encuentran actualmente en fase de desarrollo y que tendrán actividad frente un amplio rango de genotipos virales.
Mientras llega ese momento, y dadas las limitaciones en términos de eficacia del tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, existe un gran interés entre los médicos e investigadores por optimizar todavía más dicha terapia a través de estrategias terapéuticas que permitan reducir las altas tasas de no respondedores o de recidivas que se observan en poblaciones de pacientes difíciles de tratar, como por ejemplo las personas coinfectadas por VIH y VHC.
En este sentido, un nuevo estudio español ha fracasado en su intento por probar una estrategia de  optimización de la terapia estándar lo que pone en evidencia que, probablemente, dicho tratamiento ha alcanzado su techo de eficacia en la población coinfectada. Los resultados de dicho estudio, que fueron presentados en el transcurso del reciente Encuentro de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD 2011), han mostrado que comenzar el tratamiento contra la hepatitis C con una dosis mayor de ribavirina y eritropoyetina (para manejar la anemia asociada a ribavirina) no proporciona tasas más elevadas de respuesta virológica sostenida que iniciarlo a dosis estándar y sin eritropoyetina en una población de personas coinfectadas por VIH y el virus de la hepatitis C (VHC).
Un grupo de investigadores españoles llevó a cabo un estudio para determinar si el aumento inicial de la dosis de ribavirina podría mejorar la respuesta virológica en esta población de pacientes.
Estudios realizados en el pasado concluyeron que la dosis de 1.000-1.200 mg/día de ribavirina ajustada al peso funcionaba mejor que la dosis fija de 800 mg/día; sin embargo, hasta ha fecha, no ha sido bien caracterizado el efecto que podría tener el uso de dosis todavía más elevadas de ribavirina. Teniendo en cuenta que este medicamento puede provocar anemia hemolítica (destrucción de glóbulos rojos) debería ser utilizado con precaución cuando se usa a dosis más elevadas de lo habitual.
El estudio PERICO incluyó un total de 357 personas coinfectadas por VIH y VHC sin experiencia previa en el uso de tratamiento contra la hepatitis C. Aproximadamente tres cuartas partes eran hombres y el promedio de edad fue de 43 años. Cerca de un 60% tenía genotipo 1 del VHC, un 19% tenía genotipo 3, un 17% era portador del genotipo 4, y solo un 6% tenía genotipo 2. Por lo que respecta a los polimorfismos en el gen IL28B, un 43% de los participantes era portador de la variante favorable CC.
Casi la mitad de los participantes estaban en estadios avanzados de la enfermedad hepática y un 72% tenía niveles de carga viral basales superiores a 500.000 UI/mL. Por lo que respecta a la infección por VIH, la mayoría de los pacientes estaban tomando tratamiento antirretroviral con cargas virales indetectables y recuentos medianos de CD4 de 550 células/mm3.
A todos los pacientes se les administró la dosis estándar de 180 mcg/semana de interferon pegilado alfa-2a (Pegasys®). Además,  se los distribuyó de forma aleatoria para recibir o la dosis estándar de 1.000-1.200 mg/día de ribavirina ajustada al peso durante todo el tratamiento o una dosis de inducción de 2.000 mg/día durante las 4 primeras semanas junto con inyecciones subcutáneas semanales de 50.000 UI de eritropoyetina (Procrit® o Epogen®) para, a continuación, disminuir ribavirina a la dosis estándar e interrumpir la toma de eritropoyetina hasta el final del tratamiento.
Los participantes que lograron una respuesta virológica rápida –o carga viral indetectable del VHC a la semana 4– fueron tratados durante 24 semanas si tenían genotipos 2 o 3, y durante 48 semanas, si eran portadores de los genotipos 1 o 4. Las personas que no consiguieron responder a la semana 4 fueron tratados durante 48 (genotipos 2/3) o 72 semanas (genotipo 1/4). Todos aquellos participantes con respuestas virológicas inadecuadas a las semanas 12 o 24 interrumpieron el tratamiento.
Un análisis por intención de tratamiento reveló que un 43% de los participantes asignados al grupo de inducción con dosis altas de ribavirina lograron respuesta virológica sostenida (carga viral del VHC indetectable 24 semanas tras la finalización del tratamiento, lo que se considera la curación de la hepatitis C) en comparación con el 47% observado en el grupo que recibió la terapia a dosis estándar. La diferencia no fue estadísticamente significativa.  Las tasas correspondientes obtenidas en el análisis en tratamiento fueron de 53% frente a 57%; una vez más, la diferencia no fue estadísticamente significativa.
La interrupción prematura del tratamiento se produjo con una frecuencia similar en ambos grupos de tratamiento (51% en el de inducción con dosis altas de ribavirina y 53% en el de la terapia a dosis estándar), y fue debida principalmente al fracaso virológico del tratamiento.
Tal y como los investigadores esperaban, entre los factores pronóstico asociados a tasas elevadas de respuesta virológica sostenida (RVS) se incluyeron:
El genotipo de VHC: 82% de RVS en personas con genotipos 2/3 frente a un 42% para el 1b; 34% para el genotipo 4; y 31% para el genotipo 1a.
El polimorfismo en el gen IL28B: 74% de RVS en participantes con genotipo CC frente a un 35% en aquellos con los variantes menos favorable (CT) y desfavorable (TT) [p<0,001].
Carga viral basal del VHC:  61% de RVS en personas con menos de 500.000 UI/mL frente a un 39% en participantes con más de 500.000 UI/mL (p<0,001).
Completar el tratamiento: 80% de RVS en pacientes que lo completaron frente a un 31% en aquéllos que lo interrumpieron de forma prematura [p<0,001].
En un análisis multivariable, la respuesta virológica sostenida se asoció de forma significativa con genotipo 2 y 3 del VHC; con el genotipo CC del gen IL28B, y con baja viremia basal de la hepatitis C. Con todo, la respuesta virológica rápida a la semana 4 fue el mejor factor pronóstico de respuesta virológica sostenida.
A pesar de las diferentes dosis utilizadas en cada uno de los grupos del estudio, los niveles valles en plasma de ribavirina (concentración mínima entre dos tomas de la dosis correspondiente) a la semana 4 fueron iguales en ambos grupos de pacientes (2,3 mcg/mL).
Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores concluyen: “La terapia de inducción con altas dosis de ribavirina junto con eritropoyetina no mejora las tasas de respuesta virológica sostenida en pacientes coinfectados por VIH/VHC”.
Dada las limitaciones de la terapia estándar, los resultados de este estudio ponen de manifiesto la importancia y la necesidad de disponer cuanto antes de nuevas y mejores opciones terapéuticas contra la hepatitis C.
Fuente: Elaboración propia / Hivandhepatitis.com
Referencia: Labarga P, Téllez M, Barreiro P et al. The Perico Trial: A Multicenter Randomized Controled Trial Comparing High Ribavirin (RBV) Induction vs Standard RBV Dosing in the Treatment of Chronic Hepatitis C in HIV-Coinfected Patients. 62nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2011). San Francisco, November 4-8. 2011. Abstract 247.
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6to Taller de formación de promotores/as en educación sexual

Mujeres
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Gran Misión Hijos de Venezuela: ¿Promover o frenar el embarazo precoz?

Globovisión.com
¿Se pretende promover o frenar el embarazo precoz? Ricardo Montiel,
pediatra especialista en adolescentes, y Katherine Gómez, psicólogo del
Grupo Goss, conversaron este jueves sobre las políticas públicas que
pueden ayudar y orientar a las madres ...
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AASLD 2011: Los fallecimientos debidos a la hepatitis C ya superan a las muertes por VIH en EE UU

Mientras que en el periodo de 1999 a 2007, el número de fallecimientos relacionados con el VHC aumentó, la tasa de mortalidad asociada al VHB se mantuvo estable y la vinculada al VIH disminuyó
Juanse Hernández - 15/12/2011
Desde el año 2007, las muertes relacionadas con el virus de la hepatitis C (VHC) y sus complicaciones asociadas ya han superado a las atribuidas al VIH, según concluye un análisis llevado a cabo por un equipo de investigadores de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) y presentado en el transcurso del reciente Encuentro de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD 2011), que este año ha tenido lugar en la ciudad de San Francisco (EE UU).
Los hallazgos proceden de unos datos referentes a 21,8 millones de fallecimientos registrados por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud entre 1999 y 2007. Los únicos casos incluidos en el análisis se refirieron a informes que especificaban la infección por VIH, VHC o VHB como posible causante de la muerte. Al examinarlos atendiendo a sus causas, un equipo de investigadores de los CDC ha determinado que las muertes debidas a la hepatitis C en 2007, superaron los fallecimientos ocasionados por el VIH.
En cuanto a las cifras concretas, se comprobó que, en el periodo de 1999 a 2007, el número de muertes relacionadas con la hepatitis B permaneció estable en torno a los 1.800 casos anuales. Por otro lado, la tasa de fallecimientos vinculados al VIH disminuyó hasta las 12.734 personas en 2007, mientras que el número de decesos anuales relacionados con el VHC aumentó a 15.106.
La mayoría de las muertes por hepatitis virales se produjeron en personas que se encontraban en la etapa más productiva de sus vidas. Aproximadamente el 59% de las personas fallecidas por complicaciones relacionadas con la hepatitis B estaban en la franja de los 45 a los 64 años. El impacto de la hepatitis C crónica fue incluso mayor, ya que un 73% de las muertes se produjo en ese grupo de edad (que en ocasiones se denomina generación del ‘baby-boom’).
No resultó una sorpresa comprobar que las tasas de fallecimientos fueron mayores en determinadas poblaciones. Por ejemplo, las personas coinfectadas por VHB y VHC presentaron un riesgo 30 veces superior de morir debido a una enfermedad hepática o a complicaciones de salud relacionadas. El consumo excesivo de alcohol se relacionó con un riesgo cuatro veces superior de fallecimiento. La coinfección por VIH prácticamente duplicó el riesgo de morir por complicaciones relacionadas con el VHB y cuadruplicó el riesgo de fallecimiento por enfermedad hepática relacionada con el VHC.
El equipo de investigadores concluyó que es preciso realizar un cambio en la dirección política para mejorar la detección y el acceso a la atención médica de los pacientes con hepatitis para reducir la mortalidad relacionada con esta enfermedad y, así, afirma: “[Para conseguir] unos descensos en la mortalidad similares a los observados en el caso del VIH, será necesario contar con nuevas directrices de políticas y con el compromiso para detectar y vincular a las personas con los servicios de atención sanitaria y proporcionarles un tratamiento eficaz”.
Fuente: HIVandHepatitis.com / Elaboración propia
Referencia: Holmberg SD, Ly KN, Xing J et al. The Growing Burden of Mortality Associated with Viral Hepatitis in the United States, 1999-2007. 62nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD 2011). San Francisco, November 4-8. 2011. Abstract 243

Grupos de diversidad sexual reclaman justicia ante crímenes de ...

La Tribuna.hn
“Venimos a exigir al Ministerio Público que resuelva y que aplique la
justicia, porque en la ley dice que todos somos iguales y no hemos visto
que se nos da un trato igual”, señaló José Zambrano, coordinador del
Comité Local de la Diversidad Sexual de ...
<http://www.latribuna.hn/2011/12/13/exigen-esclarecer-asesinato-de-58-miembros-comunidad-gay-lesbica-hondurena/>
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AASLD 2011: Tasas elevadas de curación del VHC de genotipo 1 con el uso de danoprevir, interferón pegilado y ribavirina

Los pacientes con respuesta precoz al tratamiento pueden reducir su duración a 24 semanas
Juanse Hernández - 14/12/2011
Según los resultados de un nuevo estudio presentado durante el Encuentro de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés), que tuvo lugar a principios de noviembre en San Francisco (EE UU), el uso del fármaco experimental danoprevir en combinación con interferón pegilado y ribavirina no sólo proporciona tasas elevadas de respuesta virológica sostenida (lo que se considera la curación de la hepatitis C) sino que permite disminuir la duración del tratamiento en muchos pacientes.
Danoprevir es un fármaco en investigación perteneciente a la clase de los inhibidores de la proteasa NS3/4A del virus de la hepatitis C (VHC). Los nuevos antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) son parte del nuevo arsenal terapéutico cuya paulatina incorporación supondrá, con toda probabilidad, un nuevo paradigma en el tratamiento de la hepatitis C, proporcionando tasas de curación más elevadas y la posibilidad de reducir la duración del tratamiento en muchos de los pacientes. Aunque los primeros DAA, como los ya comercializados boceprevir (Victrelis®) y telaprevir (Incivo®), o el todavía en investigación danoprevir, han sido evaluados inicialmente en combinación con interferón pegilado ribavirina, en la actualidad se están investigando también combinaciones de antivirales orales que prescinden incluso de la terapia estándar. 
En la línea de evaluar la estrategia inicial de combinación de nuevos DAA con interferón pegilado y ribavirina, un grupo de investigadores ha presentado, durante la AASLD, los resultados finales del estudio ATLAS, un ensayo que prueba la eficacia y seguridad de danoprevir en combinación con la terapia estándar en personas con VHC de genotipo 1 (el que responde peor a interferón pegilado y ribavirina) sin experiencia previa en tratamientos contra la hepatitis C.
El análisis incluyó un total de 225 participantes procedentes de América del Norte, Europa y Australia. La mayoría fueron hombres; aproximadamente un 90% eran blancos y 10%, negros; y el promedio de edad fue de 48 años. Los participantes se encontraban en fases no avanzadas de la enfermedad hepática (estadios de fibrosis F0-F2) y tenían recuentos basales de carga viral iguales o superiores a 50.000 UI/mL. Un 66% de los pacientes eran portadores del subtipo 1a del VHC (el más difícil de tratar) y una tercera parte tenían el genotipo CC del gen IL28B, que responde más favorablemente al tratamiento.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir danoprevir a las dosis de 300mg tres veces al días; 600mg dos veces al día; 900mg dos veces al día; o placebo, en combinación con interferón pegilado alfa-2a (Pegasys®) y ribavirina ajustada al peso (1.000-1.200 mg/día).
A todos los pacientes se le administró la triple terapia o el placebo durante 12 semanas. A continuación, aquellos participantes que obtuvieron una respuesta virológica rápida extendida (definida como carga viral indetectable [<15 UI/mL] de la semana 4 a la 20) se les mantuvo solamente con interferón pegilado y ribavirina por un periodo de 12 semanas más, finalizando el régimen de tratamiento a la semana 24. Los participantes que no consiguieron una respuesta virológica rápida extendida continuaron tomando sólo interferón pegilado y ribavirina hasta la semana 48.
Los resultados muestran que los participantes de todos los grupos a los que se administró danoprevir tuvieron significativamente más probabilidades de experimentar respuesta virológica sostenida (carga viral indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamiento) que aquéllos que recibieron la terapia estándar.
Se registraron tasas de respuesta virológica rápida (o carga viral indetectable a la semana 4) de un 74% en el grupo de 300mg de danoprevir, de 88% en el de 600mg, de 86% en el de 900mg en comparación con sólo un 7% en el grupo al que se administró placebo.
Las tasas de respuesta virológica extendida entre los pacientes que recibieron danoprevir fueron de un 65% en el grupo de 300mg; de 79% en el de 600mg y de 18% en el de 900mg.
Los porcentajes generales de respuesta virológica sostenida fueron de un 68%, 85% y 76%, respectivamente, y de un 42% en el grupo de pacientes que recibieron placebo. Entre las personas a las que se había administrado danoprevir y habían conseguido una respuesta virológica rápida extendida, las tasas de respuesta virológica sostenida fueron de un 87% en el grupo de 300mg; de 96% en el de 600mg y de 89% en el de 900mg, lo que confirma el alto valor predictivo de la respuesta entre las semanas 4-20 para conseguir la eliminación del VHC. 
Las tasas de recidiva fueron de un 18%, 8% y 11% en los tres grupos de danoprevir en comparación con un 38% en el grupo que recibió placebo.
Los participantes portadores del genotipo CC del gen IL28B respondieron de forma favorable al tratamiento independientemente del régimen asignado (danoprevir: 81%, 95%, 85%; o placebo: 88%): Sin embargo, en aquellas personas con genotipo menos favorable (CT) o desfavorable (TT) la respuesta fue mucho mejor en los brazos de danoprevir (63%, 79% y 68%) que en el de placebo (25%).
En todos los grupos de tratamiento, las tasas de respuesta virológica sostenida fueron más elevadas en general en personas con subtipo 1b del VHC (86%, 93% y 67%, en los grupo de danoprevir; y 33% en el de placebo) que en aquellas con el subtipo 1a (57%, 79%, 78%, en los grupos de danoprevir; y 48% en el de placebo).
Tres pacientes (1,4%) tenían mutaciones de resistencia asociadas a danoprevir a nivel basal (D168E, D168D/E o R155R/K), pero todos ellos consiguieron la indetectabilidad viral a la semana 12. Ocho personas (4%) manifestaron rebote viral asociado a resistencia o respuesta parcial durante la terapia triple. 
Los efectos secundarios más habituales fueron fatiga y cefalea registrados en aproximadamente la mitad de los participantes en todos los grupos de tratamiento. Entre las personas que recibieron danoprevir, sobre todo aquellas asignadas a los grupos de dosis más elevadas, se comunicaron con más frecuencia casos de náuseas, vómitos y diarrea que en los participantes que recibieron placebo. Anemia, neutropenia y exantema cutáneo se produjeron con una frecuencia similar en todos los brazos.
El grupo de participantes al que se administró la dosis más elevada de danoprevir (900mg dos veces al día) se interrumpió de forma prematura como consecuencia de las elevaciones de los niveles de alanina aminotransferasa [ALT], un indicador potencial de toxicidad hepática. Tres personas en el grupo de 900mg y una en el de 600mg de danoprevir experimentaron elevaciones graves (o de grado 4) de la enzima ALT que se normalizaron tras la interrupción del fármaco.
Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores concluyen que la terapia guiada por la respuesta con danoprevir proporciona tasas elevadas de respuesta virológica sostenida de hasta un 85% en comparación con un 42% conseguido con el tratamiento estándar, “lo que representa una mejora de un 43%”. Además, un 79% de los participantes que recibieron 600mg de danoprevir (la dosis que, según los investigadores, muestra el mejor balance de eficacia y tolerabilidad) fueron elegibles para interrumpir el tratamiento a la semana 24, observándose tasas de respuesta virológica sostenida de un 96% en este subgrupo de pacientes.
En la actualidad, danoprevir también está siendo evaluado en un ensayo clínico (el estudio Dauphine) potenciado con bajas dosis de ritonavir (Norvir), el fármaco utilizado habitualmente para potencial los inhibidores de la proteasa del VIH. El objetivo de usar ritonavir en el contexto de la potenciación de fármacos contra la hepatitis C sería similar al del VIH: intentar reducir la exposición general al fármaco (en este caso danoprevir) y minimizar su toxicidad al tiempo que mantener su potente actividad antiviral (La Noticia del Día 22/04/10).
Danoprevir también está siendo investigado actualmente en combinación con el inhibidor de la polimerasa análogo de nucleósido RG7128 sin interferón pegilado ni ribavirina en personas con hepatitis C tanto naïve como pretratadas (véase La Noticia del Día 27/10/10), una estrategia futura de empleo mucho más deseada tanto por pacientes como por médicos. 
Fuente: Hivandhepatitis.com / Elaboración propia
Referencia:Terrault N, Cooper C, Balar LA, et al. High sustained virologic response (SVR24) rates with response-guided danoprevir (DNV; RG7227) plus PegIFN α-2a (40KD) and ribavirin (P/R) in treatment-naive HCV genotype 1 (G1) patients: Results from the ATLAS study. 62nd Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2011). San Francisco, November 4-8. 2011. Abstract 79.